Bebês em risco de autismo e os recursos do psicanalista para ajudá-los

O texto de hoje “Bebês em risco de autismo e os recursos do psicanalista para ajudá-los” . 

Atualmente muito se fala sobre a origem do autismo, os métodos de tratamento e seus resultados. Entretanto, muitas pessoas desconhecem as possibilidades de detecção de sinais de sofrimento psíquico em momentos iniciais da vida, e sua relação com o autismo. Muitos também desconhecem  o alcance da intervenção precoce nesses casos e o quanto o trabalho do psicanalista, muitas vezes associado ao trabalho de outros profissionais, é capaz de mudar de forma significativa os efeitos desses riscos.

Os psicanalistas que se ocupam de bebês e de crianças pequenas têm muito a dizer sobre a detecção precoce do sofrimento desses bebês e dessas crianças e, também, sobre as mudanças positivas decorrentes de suas intervenções e manejos clínicos.  Essas possibilidades se devem ao fato da teoria psicanalítica, que descobriu o inconsciente e se dedica ao seu estudo, também ter possibilitado compreender como o psiquismo nascente do bebê se organiza a partir da relação dele com os outros e, prioritariamente e antes de tudo, com seus pais que são suas referências principais.

A relação do bebê com os pais tem certas características importantíssimas para o seu desenvolvimento bio-psíquico-social, e é por isso que sempre que pensamos no bebê, nos debruçamos sobre as funções do pai e da mãe (ou de quem os represente para o bebê), porque sabemos que o bebê, sem os cuidados de um adulto, não sobrevive nem fisicamente nem psiquicamente.  Mais do que isso: não se estruturará como um sujeito como um ser singular que sabe quem é, e com capacidade de interpretar os significados pessoais e sociais das diferentes situações da vida cotidiana. Com base em muitas investigações clínicas sobre a organização do psiquismo sabemos que essa capacidade não é inata, mas depende da ajuda dos responsáveis pela criança, e será nas trocas relacionais precoces com os adultos importantes que o bebê inscreverá memórias em seu psiquismo ainda em formação. Essas primeiras experiências relacionais serão a base da construção da sua história.

Diante disso,  é importante lembrar que os bebês podem ser muito diferentes entre si, em suas reações e nos tempos que marcam os seus ciclos vitais como sono, alimentação, recolhimento e ritmos que pautam a interação com os adultos de sua referência.   Alguns podem ser sossegados e tranquilos, podendo passar um bom tempo na presença do adulto sem solicitar sua atenção em demasia.  Outros, no entanto, podem se mostrar previsíveis em suas atitudes e ritmos.  Outros ainda, muito ativos, podem exigir bastante atenção do adulto, por serem bebês mais excitáveis, que estabelecem um forte ritmo interativo com seu  cuidador.

Em nosso trabalho de psicanalistas, deparamos com toda sorte de encontros e desencontros possíveis que um bebê terá no primeiro ano de vida: estes constituirão a sua história e sua maneira de estar no mundo, sua maneira de se relacionar com os outros.

Em alguns casos, os esperados encontros podem não ocorrer de forma satisfatória para o bebê, ou para os pais, ou para ambos. Existem bebês, por exemplo, que não conseguem se alimentar, dormir ou estabelecer uma comunicação com seu entorno.   Nesse desencontro, que pode envolver aspectos constitucionais, biológicos, históricos e culturais, podem ocorrer dificuldades tanto por parte do bebê como dos pais.

Portanto, se um  bebê ou criança pequena está se ligando a objetos, vivendo em um mundo de sensações em detrimento das interações, evitando as emoções ou sucumbindo a elas, temos que pensar que  mudar [ou treinar] o comportamento, ainda que isso possa trazer atitudes momentaneamente mais aceitáveis, não é suficiente para reformular a estrutura mental em risco de enrijecimento autístico. Há que se investir maciçamente na criação de oportunidades de relação que ajudem a criança a regular e reconhecer seus estados emocionais, não por meio da pura cognição, mas exatamente por meio de experiências afetivas significativas com o outro. Esta é a tarefa da Psicanálise: buscar reconhecer os estados mentais tomando por base a observação detalhada e sintonizada do comportamento não verbal do bebê/criança e seus pais, convocando para o contato a partir do que a criança é, e ampliando o movimento da criança em direção ao contato com o outro.

Nos bebês que apresentam riscos de desenvolver distúrbios de tipo autístico há muita dificuldade no estabelecimento das interações do bebê com os outros. Então, os parceiros – bebês e pais – como que se fecham em si mesmos, cada um em circuito fechado, ocasionando um processo diferente, em que, no lugar dessa construção comum, teremos duas construções que se confrontam. Na  primeira,  do lado do bebê, pode ocorrer uma dificuldade, ou até mesmo uma impossibilidade de interação, de modo que as aquisições da maturação neuromotora não são utilizadas para a relação com o outro; na segunda, do lado dos pais, pode ocorrer uma grande perturbação em que todas as suas competências relacionais e a sua capacidade de comunicação ficam suspensas na relação com seu bebê, embora fiquem intactas suas capacidades de linguagem e de comunicação.

Pesquisas com filmes familiares demonstraram que o autismo não se apresenta desde o nascimento, e que, no primeiro ano de vida, os bebês podem apresentar sinais de fechamento às interações ao mesmo tempo em que têm aberturas para momentos de trocas com seus pais. Essas pesquisas nos alertam para o processo que pode levar à instauração do quadro autístico propriamente dito: o círculo vicioso que pode se instalar quando essas dificuldades do lado do bebê e do lado dos pais, reativas, não são percebidas como tais, resultando em falhas graves na interação entre pais e bebê.

O papel dessa intensa interação pais/bebê é fundamental, pois é ela que organiza o corpo do bebê e seu funcionamento, seu comportamento e suas representações, ou seja, sua entrada no mundo simbólico e relacional. Por isso, a abordagem psicanalítica procura restaurar a interação pais/bebê, para recolocar em marcha o “motor relacional”, para que o bebê possa começar a se organizar, se construir e se enriquecer pela identificação e pela imitação.

Por isso nós, psicanalistas, estamos, sobretudo, preocupados em intervir logo, antes que essas dificuldades relacionais se fixem como padrões de relação para o bebê. Por quê? Porque sabemos que nesse período o bebê possui uma maior maleabilidade em seus aspectos orgânicos e em sua constituição psíquica. Com base em resultados de pesquisas, sabemos também que os fatores herdados geneticamente podem ter sua expressão alterada de acordo com o ambiente, com as vivências subjetivas e a qualidade de vida de cada um.  É isto que possibilita tanta riqueza no desenvolvimento do bebê e em suas trocas interativas com o meio. Principalmente no início da vida, quando a natureza das experiências e as vivências relacionais, com seus correlatos neuroquímicos, têm uma capacidade de influir na formação das redes de funcionamento dos neurônios.  É essa maleabilidade que propicia que intervenções nesse momento oportuno sejam muito mais eficazes e duradouras, podendo evitar que essas dificuldades se potencializem, como bola de neve, instalando-se como quadros cujo tratamento será  mais difícil após a primeira infância.

A avaliação e as intervenções do psicanalista sempre levam em consideração a constituição subjetiva do bebê, ou seja, estamos atentos aos processos particulares e aos sinais que indicam falhas, dificuldades, impedimentos nesse processo de constituição. É importante destacar esse ponto porque a avaliação ou a intervenção psicanalítica sempre é feita considerando que um sinal sozinho não indica nada, ele precisa estar associado a uma série de outros sinais, compondo um sentido ou tendo assim uma significação. Diante disso, é necessário considerar que os fenômenos subjetivos precisam de uma sucessão de observações ao longo do tempo. Dessa forma, não há uma avaliação momentânea e pontual, assim como os efeitos de uma intervenção só são verificados num momento posterior.

Vale lembrar que, muitas vezes, um bebê ou uma criança pequena pode dar mostras de uma diversidade de distúrbios, geralmente leves ou até moderados, quando está respondendo a questões relacionadas a algum conflito passageiro que  está enfrentando em algum momento de sua vida ou da vida de sua família. Nessas situações, é importante a família contar com uma rede de sustentação formada por pessoas de referência para os pais.

Na condição de psicanalistas, ficamos alertas quando um bebê se mostra impossibilitado de exercer suas competências, tanto no contexto das interações quanto na organização de sua funcionalidade, ao longo de seu desenvolvimento físico, que lhe permita prosseguir nas etapas do crescimento neuro-sensório-motor (rolar, andar, sentar, pegar usando as mãos, olhar direcionado, atenção a sons, mastigar) até a organização dos seus ritmos de sono/vigília, fome/saciedade, brincadeiras/descanso. Pode aparecer, assim, pouco interesse na interação, comunicação e contato afetivo/lúdico, dificuldade de aceitar e apreciar o contato físico e de se aconchegar ao colo, ausência de pedido de aproximação, apatia, pobreza de troca de olhares e poucas vocalizações em resposta à convocação dos pais, dificuldade de se deixar consolar pelo adulto, com isso arranjando um jeito próprio de se consolar, tendo preferência pela manipulação de objetos. Vulnerabilidade e desarmonia também podem se manifestar no contexto de recusas alimentares, doenças somáticas de repetição, refluxos gastresofágicos, doenças respiratórias, irritabilidade excessiva chegando até ao impedimento do sono, flacidez ou outras alterações do tônus muscular. Reconhecemos nessas demonstrações do bebê que ele não está bem, e chamamos a essas dificuldades, que se expressam em maior ou menor grau, de sinais de sofrimento precoce ou indicadores de risco (risco para o desenvolvimento, e risco psíquico).

Geralmente, quando os pais chegam para o trabalho com o psicanalista, muitos desses sinais podem já estar presentes, embora tenham sido pouco valorizados como algo que mereça atenção de um profissional. Muitos pais já se inquietam, têm dúvidas e sensações de estranheza no contato com o filho que pode ser pouco responsivo e pouco se comunicar. Ao acolher tais inquietações dos pais desde cedo, o psicanalista pode traduzir e amplificar os apelos do bebê, legitimando as percepções dos pais e favorecendo a relação entre eles.

Nesse momento da intervenção, o psicanalista entende que o atendimento conjunto dos pais com o bebê é fundamental para a compreensão do que acontece entre eles. Durante os encontros, o trabalho do psicanalista é o de fazer a leitura dos apelos que o bebê faz, do modo pelo qual ele convoca ou evita o encontro com os pais e de ajudar aos pais a dar novos sentidos à movimentação do bebê. É a isso que chamamos de “leitura das situações relacionais” dos pais com o bebê, que englobam tanto a movimentação do bebê na direção de seus pais quanto a movimentação dos pais na direção do bebê que, ao se mostrarem durante as sessões, serão nomeadas pelo psicanalista.

O trabalho do psicanalista é o de dar lugar às palavras, não quaisquer palavras, mas aquelas que servem àquela família porque têm a ver com a história singular daquele nascimento, somada à história de vida daquele casal.

Por tudo isso que se passa nesses encontros, dizemos que o psicanalista “se empresta” como mediador e tradutor durante os atendimentos, nomeando o sofrimento de ambos (pais e bebê), desculpabilizando os pais e legitimando a força e o potencial do bebê.

Geralmente cabe ao psicanalista estender essas palavras e sua compreensão da dinâmica relacional da família, a partir de sua percepção e leitura dos fatos clínicos, aos outros profissionais que estão em contato com a família e o bebê. Em nossa prática, na troca com outros profissionais, fica evidente o quanto é organizador para a equipe a compreensão do psicanalista que os ajuda a ver com igual importância as dificuldades do bebê e as dos seus pais.

As dificuldades encontradas por essas famílias, em tempos tão iniciais do desenvolvimento de seus pequenos filhos, geralmente causam um grau de desorganização intensa, que inclui desde as mudanças nos ciclos de sono e vigília, alimentação, até as várias situações de adoecimentos do bebê e cansaço extremo dos pais. Nesse contexto de alterações na rotina da casa, e desafios para a convivência do casal e família, damos muita importância à rotina dos atendimentos, que pode marcar a constância das trocas interativas entre o psicanalista, os pais e o bebê, e favorecer a regularização dos ritmos interativos dos pais com seu bebê no ambiente familiar.

Há duas operações fundamentais no trabalho do psicanalista: a primeira operação é a detecção precoce, e a segunda operação é a intervenção precoce. Mas, situamos aí uma sutileza clínica que tem enormes consequências, porque a detecção precoce refere-se ao risco psíquico para o desenvolvimento em geral, e não somente ao risco de autismo.

Atualmente, o fato de a categoria TEA (Transtorno de Espectro Autista)  englobar quase todos os transtornos especificamente psíquicos tem tido as seguintes consequências: 1) uma falsa epidemia do autismo; 2) uma supressão de categorias causando confusão e diagnósticos inespecíficos e; 3) significativos atrasos para o tempo de início das intervenções precoces, porque os profissionais ficam induzidos, paradoxalmente, a esperar a definição do autismo para indicar intervenção. E isso faz grande diferença em relação aos resultados que se obtêm quando as intervenções são tardias.

Diante de tudo o que foi exposto, é importante estarmos atentos para a forma como está se estabelecendo a relação pais/bebê, pois, ao localizarmos sinais de risco e sofrimento precoce, estes podem nos alertar sobre as dificuldades de desenvolvimento dos bebês. Nossa experiência clínica com inúmeras famílias cujos bebês foram acompanhados por uma rede de cuidados iniciais, incluindo o psicanalista, demonstra como é possível mudar significativamente os rumos do desenvolvimento de um bebê em risco de autismo, e favorecer vias alternativas para sua construção psíquica.

Participantes e colaboradores diretos do texto: Alfredo N. Jerusalinsky (Centro Lydia Coriat, APPOA), Leda M. F.  Bernardino (APC, FEUSP), Eloisa Lacerda (SEDES, Carretel), Mira Wajntal (SEDES), Inês Catão (COMPP (SES-DF), HCB, PREAUT BRASIL, Escola Letra Freudiana), Sonia Mota (ABENEP/RJ), Maria Eugênia Pesaro (Lugar de Vida – Centro de Educação Terapêutica), Augusta Mara Fadel (Lugar de Vida – Centro de Educação Terapêutica), Cristina Hoyer (Associação Projeto Espaço Vivo), Mariangela Mendes de Almeida (SEDES, SBPSP, Unifesp), Vera Zimmermann (SEDES, CRIA/Unifesp), Mayra Castro (Equipe Nós), Mariana Garcez (Grupo Laço), Maria Eduarda Lyrio Searsonn, Nathália Campana (pós graduanda IPUSP), Maria Cecília Pereira da Silva (SEDES), Vera Regina Fonseca (SBPSP), João Luiz Paravidini (GECLIPS), Cirlana Rodrigues de Souza (GECLISPS), Aline Sieiro (GECLISPS), Regina Orth Aragão (ABEBE), Rafaela Duque (CPPL).