ENTREVISTA IV – Ilana Katz – REVISTA VÍNCULO

PARA AQUECER PARA NOSSA JORNADA NOS DIAS 21 E 22/03, INICIAREMOS UMA SÉRIE DE 5 ENTREVISTAS CONCEDIDAS POR MEMBROS DO MPASP À REVISTA VINCULO. A TEMÁTICA DAS ENTREVISTAS É O AUTISMO, DIFERENÇAS COM DEFICIÊNCIA, SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA, SAÚDE PÚBLICA E IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DE SINAIS DE RISCO.

Entrevista IV: Com Ilana Katz

É doutora em psicologia e educação pela Fe/USP e uma das articuladoras do o Movimento da Psicanálise, Autismo e Saúde Pública junto ao Ministério da Saúde.

1) Como a Sra. percebe uma pessoa com autismo?
O diagnóstico do autismo para o psicanalista é bastante complexo. No mais das vezes o realizamos em equipes interdisciplinares e sobretudo não se faz exclusivamente a partir de traços comportamentais. Entendemos que os mesmos comportamentos podem responder a quadros psicopatológicos distintos. Assim, ‘não sustentar o olhar’ não é igual a ser autista, esse fenômeno pode estar relacionados a outras patologias ou sintomas.
Há diferentes critérios classificatórios dentro da psicopatologia – psiquiátrica e/ou psicanalítica -, mas, é preciso dizer que todos esses critérios concordam em que se trata de um quadro no qual há dificuldades no reconhecimento entre a pessoa com autismo e seu semelhante, a partir do qual o autismo aparece em suas expressões mais típicas, ou ainda em configurações que convergem com outros quadros, o que atualmente se denomina como “espectro do autismo”.
De 1943 (quando Kanner descreveu a síndrome) até hoje em dia, o diagnóstico é feito clinicamente a partir do modo em que o paciente tem de se relacionar com os demais e não por exames laboratoriais. Nas diversas pesquisas realizadas no campo médico encontramos correlações entre a incidência de autismo e algumas patologias orgânicas, mas não uma única causa que possibilite centrar seu diagnóstico em exames orgânicos ou ainda o seu tratamento em uma solução medicamentosa
Para responder a sua pergunta de modo objetivoo diria que o quadro se apresenta na dificuldade da pessoa autista em se relacionar com os outros, inclusive com aqueles que estão mais implicados nos seus cuidados (em seus casos mais extremos, não endereçando seu olhar, voz ou postura corporal, assim como não respondendo a seus chamados). Reconhecemos a posição autista quando há uma exclusão ativa das pessoas implicadas em seus cuidados de seu circuito de satisfação.
Há sempre baixa responsividade aos outros. E na grande maioria dos casos constatamos dificuldades na aquisição da linguagem e na produção simbólica, como brincar de faz de conta e participar dos hábitos da cultura. Em lugar dessas produções e pela ausência das mesmas surgem estereotipias que privilegiam uma auto-estimulação sensorial.

2) Há informação bem difundida pela mídia no sentido de diferenciar uma deficiência intelectual de uma doença mental? O que acha da abordagem da mídia a respeito do autismo?
Acho que não. Nem a mídia informa bem, e tampouco as políticas públicas de saúde tem podido dar conta de oferecer dispositivos de tratamento que contemplem a fundamental diferença que há entre doença mental (ou “transtorno mental”) e deficiência intelectual. Assim, sem a informação adequada que considere a complexidade do tema, a população perde instrumento importante na luta e demanda por direitos.
O autismo ilustra muito bem o que se passa quando se confundem essas duas condições, e isso tem uma história importante, que vou tentar resumir aqui:
A Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (2006) da qual o Brasil é signatário, é reconhecida no cenário nacional e internacional como um marco de significativo avanço no campo ético e legal, que favorece a possibilidade de passar do discurso para a mudança das práticas. Lá, as pessoascom deficiência são definidas nos seguintes termos:
“são aquelas que tem impedimento de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, os quais, em interações com as diversas barreiras, podem obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas” (p. 6)
A lei 12.764, de dezembro de 2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, inclui o autismo no campo das deficiências em termos jurídicos. Na Convenção está dito o tempo todo que pessoa com deficiência é umcidadão: sujeito de direitos, nesse sentido politicas específicas devem garantir o direito de igualdade. Entendo, que respeitar essa conquista seja afirmar o autismocomo um impedimento de longo prazo que obstrui e/ou dificulta a participação plena e efetiva dessa pessoa na sociedade COM AS DEMAIS PESSOAS.
Mas qual é o seu real impedimento que coloca essa condição em jogo? Não é um problema cognitivo.A condição cognitiva da pessoa com autismo- seja ela de maior ou menor que uma suposta média- não é o que causa o autismo, muito pelo contrario, é consequente ao modo que esse sujeito pode estar no mundo com os outros.
Vale lembrar, como nos informa o documento recente do Ministério da Saúde (2013) – Linha de Cuidado para a Atenção das Pessoas com Transtorno do Espectro Autista e suas famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde/SUS – que a participação de organizações sociais do campo da saúde mental garantiu a inclusão dessa população sob a controversa terminologia de “deficiência mental” no documento da Convenção, e que, se por um lado, podemos discutir a impossibilidade de equivaler subjetividade e doença mental, é muito importante destacar que esse ato demarcou de modo muito consistente que nenhuma condição ou diagnóstico pode justificar a perda de liberdade. (isso é muito importante qdo falamos de deficiências, e também de autismo).
Entendo que há uma necessidade ética e clínica urgente de que se trabalhe nos paradigmas que a Convenção traz para o Brasil. De modo muito direto isso inclui que se retome um termo que está naConvenção e que muito pode nos ajudar a avançar: DESABILIDADE.
Também está explicado nesse documento “linha de cuidados” que os termos “mental disability” “psychosocial disability” são terminologias que vem sendo utilizadas (inclusive na Convenção da ONU) para designar pessoas que tenham recebido diagnóstico de saúde mental com comprometimento de longo prazo, e que vivenciam fatores sociais negativos, incluido estigma, a discriminação e a exclusão” ( p.17)
Entendo, junto com vários outros, que hoje poderíamos trabalhar com uma noção de deficiência, herdeira do conceito de desabilidade -para o qual não encontramos boa palavra em português. A noção de desabilidade, seria aquela que traz para o conceito de deficiência um deslocamento da visão biomédica pelo impedimento à participação plena numa cultura que não se oferece as aberturas e flexibilizações necessárias que garantam a participação igualitária de todos aos dispositivos sociais.
O modelo biomédico sustenta uma relação de causalidade e dependência entre os impedimentos corporais e as desvantagens sociais vivenciadas pelas pessoas com deficiência. Essa foi a tese contestada pela Convenção. Porque o corpo não pode ser um destino de exclusão para as pessoas com deficiência. A defasagem não é inerente aos contornos do corpo, mas resulta de valores que descriminam o corpo com impedimentos.
Se o Autismo pode ser considerado uma deficiência pela via de noção de desabilidade proposta na Convenção, ele não deve ser tratado pela noção de deficiência intelectual.
Porém, no âmbito das políticas publicas de saúde, até a publicação pelo Ministério da Saúde, em 2013, da Linha de Cuidado para a Atenção das Pessoas com Transtorno do Espectro Autista e suas famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde/SUS, e infelizmente, insiste depois desta, a noção de autismo com deficiência se faz acompanhar da condição intelectual dessa. E, é nesse sentido que eu entendo que assim perdemos uma oportunidade expressa pela Convenção de fazer um melhor uso em termos de implementação de política pública pela via da noção de Desabilidade.

Porque?
Porque, como disse logo acima, ainda que considerada a multifatorialidade causal e etiológica do autismo, ainda que o funcionamento intelectual do autista tenha suas particularidades, a condição intelectual está mais para consequência do que pra causa no autismo.
Porque a desabilidade do autista não é cognitiva, sua desabilidade está centrada no encontro com os Outros. É isso que ele não pode fazer, evita, é disso que ele não dá conta. É aqui que deve intervir uma politica pública responsável, é aqui nesse ponto que a midia deve cumprir seu papel de informar e oferecer instrumentos de reflexão e construção de ideias para a população.
Ao pleitearmos a separação da condição de deficiência intelectual do autismo estamos reivindicando:
1) que a condição multifatorial de determinação do autismo não seja reduzida a condição intelectual desta determinação, e que portanto o tratamento não seja revertido num sistema específico de ensino e aprendizagens mais ou menos adequados.
2) Que a noção de deficiência (seja ela intelectual, mental, física ou sensorial) seja tomada pela abertura que o termo desabilidade confere e que se expressa na convenção. Ou seja, o impedimento do corpo não sela sozinho o destino de alguém. É do encontro do corpo com sua cultura que as desabilidades serão configuradas e terão que ser pensadas.
3) A subjetivação é condição humana, independente da condição intelectual, mental, física ou sensorial do ser em questão. Subjetividade é o acontecimento que se dá nesse encontro entre o corpo e a cultura.

3) A terminologia científica, que inclui a palavra “transtorno”, é adequada?
O termo transtorno está qualificado dentro do discurso médico, que não é o único que assume caráter científico ao tratar do tema do autismo. Na psicanálise não usamos esse termo.
As classificações psiquiátricas mudam ao longo da história e do tipo de pesquisa que desenvolvem. Por exemplo, a “categoria” Asperger que vigorava até há pouco não existe mais. Essa mudança (TEA) nos coloca diante de descrições de diferentes quadros que são encontrados na experiência clínica com essas pessoas.
Atualmente a classificação dos Transtornos do Espectro do Autismo é tão ampla que comporta de modo excessivamente abrangente quadros clínicos bastante diferentes em sua estrutura e que portanto devem ser tratados através medidas clinicas muito diferentes.
No campo psicanalítico usamos AUTISMO para nos referirmos a esse modo de o sujeito se colocar diante dos outros.Ao falarmos de autismo comportamos todo o leque de diferenças que pode acontecer no limite dessa experiência. Porém, nem tudo o que pode ser descrito no DSMV como TEA está incluído naquilo que a psicanálise pode ler como AUTISMO. Há uma precisão diagnóstica aqui que nos é muito cara na clínica, e fazemos bom uso dela.
É assim que as categorias que usamos devem nos permitir pensar em intervenções clínicas mais precisas. Para te dar um exemplo: usamos- como psicanalistas- uma outra categoria diagnóstica que há muito foi retirada do DSM, as psicoses infantis. Para a psicanálise, a precisão da leitura que o clínico pode fazer em relação a resposta que o sujeito deu para sustentar sua presença no mundo é decisiva para o direcionamento de seu tratamento e o recolhimento de seus efeitos. Para tentar esclarecer isso te digo o seguinte: faz muita diferença entendermos ao que responde cada comportamento, pois não são esses que para o psicanalista decidem o diagnóstico. Sintoma não assume aqui a categoria de causa. Um sujeito pode não sustentar o olhar por diferentes motivos, e são esses motivos que nos interessam na hora de construir um diagnóstico.

4) Em seu entendimento, devemos falar em “tratamento” de autismo?
Sim, devemos falar em tratamento do autismo. Mas por tratamento não devemos entender uma adaptação centrada num padrão biomédico de normalidade comportamental. O tratamento não é adaptativo.
O tratamento que se orienta desde a psicanálise propõe que se intervenha seguindo o caminho que torna possível a constituição psíquica, e assim também procede com pacientes que por esse caminho tropeçam devido a patologias orgânicas.
Nesse sentido interrogamos: o que afeta singularmente esse paciente? Para onde se dirige seu olhar? Qual som se repete em sua vocalização? O que o detém ou o lança em seu movimento?
Uma vez localizadas essas preferências o clínico busca possibilitar a passagem entre esse fragmento perceptivo no qual a pessoa com autismo se fixa a uma possibilidade de extensão dessa produção que lhe permita compartilhar com os outros.
Como disse na resposta a primeira pergunta, para aqueles que partem de uma concepção psicanalítica o sintoma não é uma falha a ser suprimida e sim uma resposta do paciente, por isso partimos desse sintoma para a intervenção, propiciando, por meio do tratamento, um contexto em que novas respostas possam advir. Ao mesmo tempo em que os sintomas são reconhecidos e respeitados como uma produção do paciente, eles podem assumir, ao longo do tratamento, um caráter transitório, não enclausurando necessariamente alguém a um quadro psicopatológico, fixando nele a sua identidade.
Ainda que constatemos uma certa uniformidade dos automatismos originários presentes no autismo, não são todas iguais as preferências ou pequenos interesses despertados para cada pessoa com autismo. Reconhecer essas preferências como aberturas da subjetivação é central para que possamos estendê-las.

5) O que a Sra. acha da tendência à medicalização dos alunos, especialmente os que têm autismo, que não se enquadram ao modelo escolar?
No que diz respeito a medicação, entendo que essa é uma decisão que deva ser tomada a cada caso e esperamos que isso não seja decidido de antemão pela classificação nosográfica de qualquer doença ou transtorno.
É verdade também, e há muita pesquisa nessa direção, que as categorias do DSM foram sendo tratadas num pareamento exagerado entre sua classificação e uma medicação típica.Como é o caso da hiperatividade/déficit de atenção e o medicamentoRitalina. Para o psicanalista o sintoma hiperativo pode responder a diferentes quadros clínicos e não decide em si nenhum diagnóstico.
Medicar uma criança para que ela possa ficar na escola é uma decisão clínica séria e complicada e não deve, de forma nenhuma, ser pensada como solução isolada, em nenhum caso. Antes desse tipo de intervenção, entendo, a escola de ve ser capaz de pensar seus espaços e procedimentos, deve construir formas de viabilizar a presença efeitva ( De fato e não de foto, como costumo dizer) dessas crianças no ambiente social e de aprendizagem da escola.
A medicar uma criança não pode ser uma decisão tomada porque a escola, ou qualquer outro espaço social, tem dificuldades no trato. Esse não é um procedimento ético.

(FONTE: http://vinculorevista.wordpress.com/)

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