ENTREVISTA II – Maribel de Salles de Melo e Julieta Jerusalinsky – REVISTA VINCULO

PARA AQUECER PARA NOSSA JORNADA NOS DIAS 21 E 22/03, INICIAREMOS UMA SÉRIE DE 5 ENTREVISTAS CONCEDIDAS POR MEMBROS DO MPASP À REVISTA VINCULO. A TEMÁTICA DAS ENTREVISTAS É O AUTISMO, DIFERENÇAS COM DEFICIÊNCIA, SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA, SAÚDE PÚBLICA E IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DE SINAIS DE RISCO.

Maribél de Salles de Melo – coordenadora do Espaço Escuta e do Centro Mãe Paranaense de Londrina – especialista em clínica com bebês e em problemas do Desenvolvimento infantil.

Julieta Jerusalinsky – integrante da clínica interdisciplinar dos problemas do desenvolvimento infantil Centro Lydia Coriat de Porto Alegre – mestre e doutora em psicologia Clínica

1) Como a Sra. percebe uma pessoa com autismo?
A clínica interdisciplinar dos problemas de desenvolvimento infantil de referencial psicanalítico permitiu ao longo de, pelo menos, 40 anos de prática clínica realizar pesquisas e intervenções que atualmente estão cada vez mais difundidas entre os profissionais que intervém com toda e qualquer criança – como pediatras e professores – permitindo identificar indicadores de risco para a o desenvolvimento infantil.
Por meio desses indicadores é possível perceber, já em bebês, sinais de dificuldades na constituição psíquica e, portanto, na relação com os outros: bebês que não apresentam preferência pelo rosto humano ao longo do primeiro trimestre; que não apresentam sorriso social durante o segundo trimestre; que não vocalizam dirigindo-se aos demais, bebês que não tem modulação emotiva, passando rapidamente da indiferença à irritação… só para trazer alguns exemplos dos aspectos que observamos nos primeiros tempos de vida.
Em relação a esses aspectos é central destacar que tais produções jamais podem ser consideradas de modo isolado e descontextualizado para terem valor clínico – mesmo porque uma mesma sintomatologia pode aparecer relacionada a diferentes diagnósticos clínicos que exigem diferentes tratamentos.
Por isso o diagnóstico de autismo é de alta complexidade e jamais pode ser feito por um check list. Exige uma equipe de profissionais experientes que acompanhem essa criança e escutem os seus pais compreendendo os sinais apresentados em um contexto, para que possa haver, além do diagnóstico, o que é o mais importante: a intervenção clínica.
Quando esses entre tantos outros sinais são detectados ao longo dos primeiros anos de vida, permitem um encaminhamento a tratamento em intervenção precoce, de modo a que esse tratamento favoreça a constituição do bebê. Não é preciso esperar que uma criança tenha estereotipias graves, atraso de linguagem e falta de brincar simbólico para intervir. Justamente porque ainda hoje muitas crianças chegam a tratamento em torno dos 4 anos quando a fala não está constituída e quando a criança já apresenta sérias dificuldades de se atrelar à legalidade de situações coletivas. No caso do autismo esses atrasos são consequência da dificuldade da criança de entrar em identificação com os demais e, quanto mais o tempo passa, mais difícil é reverter esses sintomas.
Por isso a prática de referencial psicanalítico nos demonstra que não devemos esperar o fechamento de um diagnóstico para intervir. Intervimos considerando o sofrimento psíquico a fim de favorecer a constituição da criança. Isso porque, ao longo da primeira infância, os diagnósticos podem apresentar importantes mudanças quando se oferece ao bebê e pequena criança o estímulo favorecedor de sua constituição.
Os humanos não nascemos com um organismo pronto – nosso cérebro se forma ao longo dos primeiros anos de vida – e tampouco nascemos psiquicamente constituídos. Por isso uma intervenção clínica pode mudar um diagnóstico inicial contando com a plasticidade neuronal e com a permeabilidade a inscrições psíquicas próprias do bebê humano.

Há informação bem difundida pela mídia no sentido de diferenciar uma deficiência intelectual de uma doença mental?
Atualmente tem sido muito divulgado, mas de forma superficial. Existem visões diferentes e é muito importante ter este espaço para colocar essas diferenças, respeitando, claro, a abordagem de cada um. Para a psiquiatria, alguns sintomas observados fenomenologicamente levam a hipóteses diagnósticas nas quais se supõe uma causa orgânica tais como déficits neurológicos e deficiência mental (mesmo que os exames disponíveis nada detectem). Esses diagnósticos com suposta causa orgânica são por sua vez associados a determinados medicamentos.
Já a psicanálise considera o sintoma como uma forma de a criança manifestar uma dificuldade, que às vezes pode ser oriunda de uma limitação orgânica, mas que às vezes pode ser efeito de um conflito ou sofrimento psíquico.
ENTÃO PRECISAMOS FICAR ATENTOS NÃO APENAS a detectar a dificuldade em si, MAS AO QUE ISSO DIZ DA CRIANÇA PARA QUE POSSAMOS AJUDÁ-LA NA ELABORAÇÃO DO CONFLITO QUE SE MANIFESTA COMO FALHA EM uma determinada realização que socialmente, escolaremente ou familiarmente se espera dela.
Por isso é preciso olhar e escutar cada criança, cada família e suas histórias de modo singular, para identificar não só os aspectos orgânicos que podem impor dificuldades, mas também os aspectos psíquicos daquela criança, e assim buscar compreender a função de sua sintomatologia em sua economia psíquica. Só assim é possível avaliar que recursos psíquicos ela tem para enfrentar os obstáculos na sua constituição, para saber como poderá responder às intervenções no tratamento a fim de poder fazer frente as contingências de sua vida da melhor forma possível.
Ao apostar em uma subjetividade em construção é preciso considerar se a criança consegue avançar ou retrocede diante dos desafios, mas não se fecha o diagnóstico de uma deficiência mental, POIS AO LONGO DO PROCESSO AINDA NÃO SE SABE ATÉ ONDE UMA CRIANÇA PODE CHEGAR. POR ISSO, O QUE FAZEMOS NA CLÍNICA INTERDISCIPLINAR DE REFERENCIAL PSICANALÍTICO E EM SUAS INTERVENÇÕES ESPECÍFICAS DA AREA DE APRENDIZAGEM, LINGUAGEM E PSICOMOTRICIDADE É PARTIR DOS INTERESSES DA CRIANÇA E DAS DIFICULDADES QUE PARA ELA SURGEM DIANTE DAS EXIGENCIAS DA VIDA, ACOMPANHAND-A E SUSTENTANDO COM ELA A PRODUÇÃO DE NOVOS ESQUEMAS DIANTE DOS IMPASSES QUE PARA ELA SE APRESENTAM.
ISSO É ASSIM QUANDO INTERVIMOS COM CRIANÇAS QUE APRESENTAM DIAGNÓSTICOS DE PATOLOGIAS ORGÂNICAS ASSOCIADAS À DEFICIÊNCIA MENTAL (TAL COMO A SÍNDROME DE DOWN) OU QUANTO TRATAMOS DE CRIANÇAS QUE NÃO APRESENTAM NENHUM INDICADOR ORGÂNCO EM SUA DIFICULDADE. POIS SABEMOS QUE HÁ LIMITAÇÕES ORGÂNICAS QUE IMPÕE DIFICULDADES, MAS HÁ MUITAS OUTRAS ORIUNDAS DE INIBIÇÕES PSÍQUICAS. TANTO EM UM CASO QUANTO EM OUTRO TRATA-SE DE ACOMPANHAR A CRIANÇA APOSTANDO EM SUAS POSSIBILIDADES, POIS NÃO HÁ COMO SABER DE ANTEMÃO ATÉ ONDE CADA UM PODE CHEGAR, COM OU SEM DIAGNÓSTICO ORGÂNICO.
2) O que acha da abordagem da mídia a respeito do autismo?
O autismo ultimamente tem sido um assunto bem difundido na mídia, seja por entrevistas ou por ficção, ganhando bastante repercussão e produzindo certo fascino sobre as pessoas. Isso é importante, pois ajuda a diminuir os preconceitos, no entanto nem sempre o assunto é abordado com a seriedade e complexidade exigida. Por exemplo, é central que se esclareça que,
– diante do autismo, há diferentes abordagens possíveis de tratamento, entre elas a psicanalítica; Não é porque alguém recebe esse diagnóstico que necessariamente precisa apreender de modo diferente do que as demais crianças ou unicamente em uma metodologia; vários pais chegam a tratamento preocupados pois seus filhos que receberam esse diagnóstico estão em tratamentos comportamentais intensivos em que têm que repetir palavras cujas imagens são mostradas em placas, recebendo um prêmio por isso. Nas palavras do pai de um paciente “repetir não é o mesmo que falar, para usar a palavra dizendo o que sente e o que quer”.
Certamente cada metodologia tem o seu mérito e precisa ser considerada pela circunstância clínica, mas a metodologia psicanalítica nos demonstra a importância de primeiramente apostar e intervir com o brincar, com a linguagem como modo de representar o que se sente, o que se percebe e o que interessa para poder compartilhar com os demais.
– é central considerar que a detecção precoce de risco para autismo não implica um diagnóstico fechado e que ao se intervir alguns casos demonstram cura desse quadro. Por isso mesmo, antes de qualquer fechamento diagnóstico ou fascínio com o mesmo precisamos estar atentos aos sinais de sofrimento apresentados por um bebê ou criança, pois uma intervenção clínica pode mudar o rumo de sua constituição.

3) A terminologia científica, que inclui a palavra “transtorno”, é adequada?
Essa terminologia representa uma determinada compreensão do sofrimento psíquico como um transtorno de uma determinada área. Ela é oriunda de uma certa concepção psiquiátrica que avalia uma função partindo de um ideal de normalidade e considerando que aquilo que não se enquadra nesse parâmetro estaria transtornado, exigindo, portanto, uma medicação e reabilitação que a corrija e normalize.
No referencial psicanalítico certamente consideramos central que alguém possa superar uma dificuldade e a intervenção clínica dedica-se a isso, mas falamos de problema, de sintoma, entendendo que aquilo que não funciona, que fracassa, revela algo do sujeito em questão, é uma resposta que se produz em um contexto. Isso porque a psicanálise percebeu que quando uma intervenção simplesmente se dedica a suprimir o sintoma como se ele fosse simplesmente um “transtorno” que tem que desaparecer, o que geralmente ocorre é que o sofrimento retorna de uma outra maneira, porque não se elaborou o conflito em jogo.
Então, por exemplo, não basta segurar à força o rosto de alguém que não olha para nossos olhos obrigando-o a nos olhar. Isso não resolve nada do sofrimento que está em jogo para essa pessoa. É preciso buscar aquilo que a interessa, compartilhar com ela esse interesse de modo a que ela nos permita fazer parte do seu campo e passe a genuinamente passar a ter prazer em nos olhar, em buscar o nosso olhar e compartilhar o interesse do que olhamos.

4) Em seu entendimento, devemos falar em “tratamento” de autismo?
Nós tratamos uma criança em constituição e não um diagnóstico em si. Consideramos que as estruturas psíquicas na infância não estão decididas por isso É PRECISO COMPRENDER O TRATAMENTO COMO UM MARCO FAVORECEDOR DA CONSTITUIÇÃO DA CRIANÇA, RESGATANDO AS PRODUÇÕES PRÓPRIAS DA INFÂNCIA COMO BRINCAR DE MODO COMPARTILHADO COM OS OUTROS, A AQUISIÇÃO DA LINGUAGEM COMO FORMA DE SE COMUNICAR E DIZER DE SI AOS DEMAIS, COMO PONTOS CENTRAIS A TRATAR.
POR ISSO apostamos no tratamento DE CRIANÇAS COM AUTISMO E BEBÊS DE RISCO incluindo os pais. O DIÁLOGO COM OS PAIS É DECISIVO PARA ELABORAR CONJUNTAMENTE AS SAÍDAS PARA OS IMPASSES QUE SE APRESENTAM NO DIA A DIA NOS CUIDADOS DA CRIANÇA. Esse diálogo é central para que os pais, tantas vezes esgotados pelas dificuldades que a sintomatologia do autismo impõe, possam encontrar vias de encontros prazenteiros com os filhos ao longo de seus cuidados. Isso porque, para além de qualquer diagnóstico, só eles podem transmitir o que é central para que uma criança possa pertencer à sua família.
A clinica nos tem mostrado evoluções significativas, podendo inclusive produzir-se ao longo do tratamento uma mudança no encaminhamento do diagnóstico inicial da criança. DIANTE DO DIAGNÓSTICO DE AUTISMO E Do RISCO PARA O MESMO A INTERVENÇÃO CLÍNICA TEM NOS REVELADO QUE UNS SE CURAM E OUTROS NÃO. MAS O MOMENTO DA VIDA EM QUE A INTERVENÇÃO INICIA É UM DOS FATORES A CONSIDERAR PARA UM BOM PROGNÓSTICO.
5) O que a Sra. acha da tendência à medicalização dos alunos, especialmente os que têm autismo, que não se enquadram ao modelo escolar?
É muito próprio de nossos tempos a esperança de que uma pílula possa resolver nossas dores de forma mágica. Ocorre que as dores psíquicas são oriundas de conflitos que precisam ser elaborados. No máximo um psicofármaco pode criar condições químicas mais favoráveis, mas não fará jamais o trabalho por nós. Por isso, se bem em casos extremos de desorganização psíquica a medicação precise ser considerada por uma equipe clínica junto ao psiquiatra e neurologista, é preciso estar atento a uma medicalização excessiva da infância. A medicalização muitas vezes pode estar mais a serviço dos outros – na medida em que “apaga”, tranquiliza artificialmente a criança – do que a serviço do que a serviço de criar um marco favorável para que uma criança atravesse seus conflitos constituindo a partir da relação com os demais recursos que levará consigo para o resto da vida. Ou seja, nada se constitui no humano sem esta condição da transmissão com os demais.
Nesse sentido, temos tido boas experiências com a inclusão, mas sempre oferecendo a escola um suporte com diferentes frequências que cada caso torna necessário, sustentando um diálogo com coordenadores e professores em torno dos impasses de aprendizagem e sociabilização apresentados no caso de cada criança. Isso permite considerar as adaptações curriculares necessárias. Como efeito disso, alguns pacientes tem se alfabetizado antes mesmo de falar.
Mas é central que a possibilidade de inclusão sempre seja considerada como um marco favorecedor da constituição da criança sem jamais tornar-se um imperativo, já que é preciso certas condições para poder estar bem na escola, na aprendizagem e no coletivo.
Para fechar, seria importante considerar que há aproximadamente quarenta anos, quando se descobriu a causa genética da S. de Down a incidência de autismo entre portadores dessa síndrome era altamente significativa. De lá para cá os modos de tratamento e modificação do lugar social dado às pessoas com Síndrome de Down não é a mesma e, junto com isso, diminuiu radicalmente a incidência de autismo associada a essa patologia genética.
Do ponto de vista orgânico nada mudou – a trissomia do par 21 continua sendo a mesma – o que mudou foi o lugar que damos às pessoas com síndrome de Down. Isso deveria nos levar a pensar que o tratamento e o lugar dado a alguém é decisivo para os efeitos de sua constituição e não apenas suas características orgânicas. Que lugar daremos às pessoas com autismo: daremos mais importância ao fechamento diagnóstico ou colocaremos em relevo a dimensão da infância?
O referencial psicanalítico sublinha que acima de qualquer diagnóstico a condição de criança como sujeito em constituição está em primeiro lugar. O destino não está decidido por um diagnóstico.

(FONTE: http://vinculorevista.wordpress.com/)

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