ENTREVISTA I – REVISTA VINCULO: MIRA WAJNTAL

PARA AQUECER PARA NOSSA JORNADA NOS DIAS 21 E 22/03, INICIAREMOS UMA SÉRIE DE 5 ENTREVISTAS CONCEDIDAS POR MEMBROS DO MPASP À REVISTA VINCULO. A TEMÁTICA DAS ENTREVISTAS É O AUTISMO, DIFERENÇAS COM DEFICIÊNCIA, SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA, SAÚDE PÚBLICA E IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DE SINAIS DE RISCO.

Entrevista I: Com Mira Wajntal.

Mira Wajntal é Psicanalista. Mestre em Psicologia Clínica pela PUC-SP, Membro do Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae. Participa do Movimento Psicanálise, Autismo e Saúde Pública (MPASP). Integrou equipes de implantação de Hospital-Dia Infantil e CAPS Infantil na PMSP por 14 anos. É autora do livro “Uma Clínica para a Construção do Corpo”, Via Lettera, SP, 2004. Organizadora do livro: “Clínica com Crianças: Enlaces e Desenlaces”, Ed. Casa do Psicólogo, SP, 2008. Atualmente atende em consultório adultos, crianças e famílias. e-mail:mira.wajntal@uol.com.br

1) Como a Sra. percebe uma pessoa com autismo?
Hoje em dia, o autismo é considerada uma síndrome comportamental. Há uma vantagem nisto: tira-se o peso de se encontrar uma única causa para o autismo, abrindo um rico campo para pensá-lo como resultado da interação de múltiplas causas, quer sejam genéticas, biológicas, ambientais ou afetivas. Não devemos entender o autismo como relacionado apenas a um fator.
A desvantagem é que desde que ele passou a ser descrito desta forma, uma quantidade muito grande de crianças passaram a receber este diagnóstico, criando um espectro enorme de casos clínicos, muito diferentes, em um mesmo enquadramento.
A resposta de como perceber que uma pessoa é portadora de autismo também não é simples. Atualmente, tanto as pesquisas como as diversas terapias e modalidade de tratamento apontam para o fato de que quanto mais cedo se intervém, melhor o prognóstico e menos custoso será o tratamento. De qualquer forma, não se deve dar este diagnóstico antes dos 2 – 3 anos. Mas, nesta ocasião, já perdemos a oportunidade de agir, quando há maior neuroplasticidade, possibilitando que se faça uma intervenção antes que se instale definitivamente um processo mórbido. Então o mais interessante é que possamos saber detectar sinais de alerta de que um bebê não está bem. Realizar uma intervenção em tempo, antes que as estruturas do funcionamento mental se instaurem em definitivo.
A dificuldade de tudo isto é não estabelecer uma linha direta do tipo há a presença de um sinal de alerta, logo o bebê é autista. Isto seria criminoso e iatrogênico, ou seja, um distúrbio provocado pelo tratamento.
Em pediatria todo sinal deve ser visto ao longo do desenvolvimento. Um diagnóstico em saúde mental na infância deveria obedecer a mesma regra.
Uma política de intervenção precoce não pretende fazer diagnóstico no primeiro ano de vida, mas detectar, a partir de sinais de riscos, possíveis problemas no desenvolvimento do bebê com a finalidade de intervir.

Desta forma, o que é um sinal que nos faz perceber o autismo será muito diferente para cada idade.

Para crianças maiores de 3 anos podemos observar os seguintes sinais (Kanner 1943):
Evitam tanto o contato físico como o contato pelo olhar;
Tratam as outras pessoas como se fossem objetos;
Apresentam fala repetitiva;
Têm reações de horror a qualquer perturbação do meio;
Apresentam sensibilidade e memória fenomenais para qualquer alteração de rotina, detalhes ou objetos;
Suas ações são repetitivas e monótonas;
Ficam por longos períodos balançando-se (balanceio corporal);

Particularmente, me interesso pelo reconhecimento precoce de que um bebê não está bem na relação com o outro. As pesquisas feitas a partir dos pressupostos da psicanálise, indicam como sinal comum a todas as crianças de risco de desenvolver autismo a ausência de um “interesse pelo interesse” de seu cuidador, em geral os pais.

Os bebês nascem com “a motive for the motive of the other”. Não é o caso dos bebês que se tornam autistas. Se fizermos uma pesquisa retroativa sobre seus primeiros anos de vida – isto já foi feito em acervo de filmes caseiros de crianças que vieram a receber o diagnóstico de autismo – veremos que em nenhum momento ele toma as rédeas da situação, para se fazer ele mesmo objeto de brincadeiras com a mãe. Ou seja, quando uma mãe brinca com o bebê, ele não só se diverte, como consegue perceber o valor que ele tem para estes que dele cuidam. Quando um jogo de beijos ou cócegas, por exemplo, é interrompido, é esperado que a partir do oitavo/nono mês o bebê passe a fazer provocações para retomar a brincadeira que causava prazer, tanto para ele como para a mãe.

Os bebês de riscos são aqueles que:
• Não fazem contato olho a olho (até os 2 meses);
• Não fazem qualquer gesto imitativo quando um adulto interage com ele.
• Não sorriem (3 meses);
• Não dirigem o olhar quando falam com ela (3 meses);
• Não demonstram qualquer atitude antecipatória em direção aos adultos que lhes despendem os cuidados, sendo de difícil ajuste à posição do corpo quando carregadas(4 -5 meses);
• Não balbuciam (4 -5 meses);
• São indiferentes à presença ou ausência do cuidador (4-5 meses);
• Não apresentam interesse ou atitude de convocar o outro em uma brincadeira (a partir dos 7 meses).

2) Há informação bem difundida pela mídia no sentido de diferenciar uma deficiência intelectual de uma doença mental? O que acha da abordagem da mídia a respeito do autismo?

Não creio que a mídia venha difundindo as informações da melhor forma, pois toda vez que ela aborda estes temas: imaturidade intelectual, doença mental e autismo, peca por um sensacionalismo ou alarmismo que não parece de acordo com uma ação de saúde. Os casos da literatura pecam pelo excesso de romantismo, não correspondendo a todos os aspectos da realidade. Os casos reais retratados, em geral, são sobre as situações limites ou as mais graves.

A imaturidade intelectual difere em alguns aspectos da doença mental, embora ambos possam aparecer associados. Do ponto de vista da psicanálise, estes quadros merecem atenção de uma equipe multidisciplinar.

Em geral, a maioria das matérias sobre o autismo e a imaturidade intelectual afirmam que a única terapia eficaz seria a cognitiva. Como disse, não estou de acordo em dar uma única opção de tratamento. As famílias devem conhecer várias modalidades. Alguns se darão melhor com uma modalidade e outros com uma outra linha de atendimento. Também haverá indicações distintas conforme o caso e a idade. Terapia Cognitiva, Psicanálise, assim como Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Ecoterapia etc são ações distintas de diferentes alcances. Porém, deve-se ter cuidado para não se criar um super agendamento de ações em saúde sobre uma criança. Não é necessário entupir a agenda de uma criança com todas as modalidades existentes.

Os diversos profissionais que se envolvem no tratamento da criança devem poder conversar e estabelecer um projeto em comum.

3) A terminologia científica, que inclui a palavra “transtorno”, é adequada?

A terminologia transtorno advém da psiquiatria que cada vez mais tende a catalogar comportamentos que se beneficiariam de uma certa terapia medicamentosa. Para um certo número de índices se indica tal remédio. A doença é considerada uma descompensação biológica que pode ser estabilizada com medicação. Estas pesquisas são úteis dentro da esfera que se propõem.

Não creio que este tipo de conhecimento seja um problema em si. Defendo a pluralidade de saber. Cabe esclarecer que cada área do conhecimento pode ter seus métodos de investigação. Minha questão é porque quando se fala em uma pesquisa positivista, aparece uma ideia que só há este tipo de pesquisa e método valido. Diante desta ideia, a psicanálise vem sendo desqualificada. Não se discute os alcances de cada área de saber e no que elas podem se compor.

A acusação feita à psicanálise esconde uma outra questão que pouco se discute – o método de uma pesquisa. Sabemos que uma boa parte das pesquisas científicas da atualidade isola índices, observa seus correlatos positivos, estabelece conclusões que se transformam em leis universais. Este método não é aplicável à clínica psicanalítica que prioriza a subjetividade. E aqui o leitor irá concordar comigo. Por mais que eu saiba que tenho um problema de obesidade, por exemplo, cuja a causa pode ser hormonal, sedentarismo, estresse, alimentação inadequada, nenhuma intervenção nessas causas, vai poder transformar como eu me sinto com este corpo, porque não consigo ter uma ação efetiva para alterar isto que está me incomodando.

A psicanálise tem uma grande produção. Para isto, recomendo a leitura da Pesquisa Multicêntrica dos Índices de Risco para o Desenvolvimento Infantil (IRDES) no Brasil, Preaut na França, ou o Blog do MPASP:

https://psicanaliseautismoesaudepublica.wordpress.com/.

4) Em seu entendimento, devemos falar em “tratamento” de autismo?
Particularmente prefiro falar em uma intervenção precoce ou “em tempo” para os pequenininhos, e atenção para com a pessoa portadora de autismo. Como disse acima, hoje em dia, a ideia de autismo envolve uma grande multiplicidade de casos muito distintos – é um espectro muito amplo. Conforme o caso, a idade, situação familiar, escolar, a condição de autonomia, capacidade de realizar as atividade de vida diária, será necessário elaborar um projeto de ações que podem envolver tanto uma esfera de saúde, como educativa ou qualidade de vida e socialização. Neste sentido, é importante contar com o conhecimento de várias áreas de saber que devem aprender a se compor e não disputar terreno ou domínio sobre o assunto.

5) O que a Sra. acha da tendência à medicalização dos alunos, especialmente os que têm autismo, que não se enquadram ao modelo escolar?

A medicação, quando empreendida na hora correta, é bem vinda. Então a discussão é em torno do que seria a hora correta. Nestes 14 anos que trabalhei em Hospital-Dia infantil e, posteriormente, em CAPS Infantil aprendi que a maneira como você recebe e vincula uma criança em um tratamento ou atenção de saúde será uma marca que acaba se perpetuando. Então, se no tratamento de uma criança com um problema grave ela receber como primeira ação um remédio, a família tenderá a buscar as soluções apenas no remédio. O mesmo se dá com comida, brinquedo etc. Na instituição em que trabalhei, recebíamos as famílias, escutávamos sobre os vários aspectos que envolviam seu sofrimento, elaborávamos uma série de ações para a criança e a família. Após estas primeiras entrevistas, a não ser nas exceções de urgência, ela era avaliada, junto com o psiquiatra infantil, sobre a necessidade ou não de se medicar.

Toda ação em saúde tem benefícios e riscos. Para alguns casos graves está realmente indicada a medicação. Desde que corretamente ministrada, não é um mal em si. O problema está em achar que esta seja a primeira opção de atenção para uma criança.

Digamos que o caso fosse de uma criança com colesterol ou glicemia alta, a não ser em casos extremos, o médico procuraria interferir na alimentação, que a criança praticasse atividades físicas, melhorasse a qualidade de vida etc. Só medicaria depois de algumas ações neste sentido. Com a criança autista deve ser o mesmo.

Já tive experiências na minha clínica com uma criança pequena em que esgotados todos os recursos disponíveis, avaliou-se com a família que o melhor seria tentar uma medicação. São riscos que devem ser avaliados por todos, inclusive a família: medicação ou a criança expulsa da escola? O que deixaria sequelas piores?

Isto é muito distinto de se falar em medicalização dos alunos que não se enquadram, certo? Infelizmente, hoje em dia, pensa-se em medicar como a primeira opção de tratamento de um sinal de sofrimento e não como uma segunda ou terceira opção.

A população, em geral, tem mais acesso a medicamentos do que a uma ação multidisciplinar.

(FONTE: http://vinculorevista.wordpress.com/)

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