A metodologia psicanalítica no tratamento do autismo

Texto novo:  “A metodologia psicanalítica no tratamento do autismo”.

 

 

 

Em relação ao autismo existiram, ao longo do tempo, e coexistem, diversos critérios classificatórios dentro da psicopatologia, quer na psiquiátrica, quer na psicanalítica. Mas todos esses critérios concordam em que se trata de um quadro no qual há dificuldades no reconhecimento entre a pessoa com autismo e seu semelhante, a partir do qual o autismo aparece em suas expressões mais típicas, tais como as descritas por Kanner[1], e, de modo extenso, em configurações que convergem com outros quadros, configurando o que atualmente se denomina como “espectro do autismo”.

No comparecimento inicial desse quadro é possível verificar clinicamente que o bebê ou pequena criança realiza uma exclusão ativa dos outros de seu circuito de satisfação, mesmo daquelas pessoas mais implicadas em seus cuidados. Essa exclusão ativa costuma ser precedida por uma baixa responsividade aos outros (o que indica dificuldades precoces na constituição do bebê, que não são exclusivas desse quadro). Posteriormente, começam a comparecer dificuldades na aquisição da linguagem e na produção simbólica, tais como brincar de faz de conta e participar dos hábitos da cultura. Em lugar dessas produções e pela ausência das mesmas surgem estereotipias que privilegiam uma autoestimulação sensorial.

A complexidade desse quadro exigiu que as pesquisas e intervenções nesse campo não pudessem ser reduzidas a uma única área do conhecimento, tornando necessária sua articulação. Por isso a psicanálise não intervém nem avança no conhecimento sobre o autismo de modo isolado e, portanto, a interdisciplinaridade é um dos princípios que fazem parte da metodologia dos psicanalistas ao tratar de pacientes com quadros de autismo. Isto é necessário dado que, com grande frequência, o autismo aparece associado a outros problemas que tornam imprescindível uma intervenção conjunta.

Nas diversas pesquisas médicas realizadas por geneticistas, neurologistas e psiquiatras encontram-se correlações entre a incidência de autismo e algumas patologias orgânicas, mas não uma única causa que possibilite centrar seu diagnóstico em exames orgânicos ou seu tratamento em uma solução medicamentosa.

Se desde o aspecto orgânico esse é o atual estado das coisas, há consenso sobre o benefício produzido por tratamentos que intervenham na relação da pessoa com autismo com os outros, possibilitando que suas produções possam ocorrer em uma circulação familiar, escolar, social e cultural.

Nesse sentido, a psicanálise produz sua contribuição ao intervir seguindo passo a passo o caminho que torna possível a constituição psíquica, e assim também procede com pacientes que nele tropeçam devido a patologias orgânicas.[2]

Dessa articulação do conhecimento decorre que algumas das principais descobertas das neurociências e da psicanálise sejam confluentes: a linguagem incide decisivamente em nossa constituição, e a possibilidade de representar, na linguagem, o que nos afeta no corpo, é o que nos tira de produções puramente reflexas e automáticas, desde os primórdios da vida.

Por isso é central que possamos interrogar: o que afeta, o que comove singularmente esse paciente? Para onde se dirige seu olhar? Qual som se repete em sua vocalização? O que o detém ou o lança em seu movimento? Uma vez localizadas essas preferências o clínico busca possibilitar a passagem entre esse fragmento perceptivo, no qual a pessoa com autismo se fixa, e a possibilidade de extensão dessa produção que lhe permita compartilhar com os outros.

Para aqueles que partem de uma concepção psicanalítica[3] o sintoma não é uma falha a ser suprimida e sim uma resposta do paciente, por isso partimos desse sintoma para a intervenção, propiciando, por meio do tratamento, um contexto em que novas respostas possam advir. Ao mesmo tempo em que os sintomas são reconhecidos e respeitados como uma produção do paciente, eles podem assumir, ao longo do tratamento, um caráter transitório, não enclausurando necessariamente alguém a um quadro psicopatológico, fixando nele a sua identidade.

Embora se verifique uma relativa uniformidade dos automatismos originários presentes no autismo, não são todas iguais, as preferências ou pequenos interesses despertados para cada pessoa com autismo. Reconhecer essas preferências como aberturas da subjetivação é central para que possamos estendê-las.

Conhecer os passos da constituição psíquica permite detectar dificuldades nesse caminho. Este é um conhecimento produzido por psicanalistas que trabalham na clínica interdisciplinar com bebês e pequenas crianças. Compartilhar e transmitir esses critérios de detecção precoce de sofrimento psíquico com profissionais que intervêm com toda e qualquer criança (tais como pediatras, agentes de saúde e educadores), tem possibilitado nas últimas décadas que pacientes com dificuldades cheguem com menor idade a tratamento e, portanto, em um tempo em que tais dificuldades estão menos fixadas e mais permeáveis à intervenção.

A infância, desde o ponto de vista da maturação, se caracteriza pela extrema plasticidade neuronal[4], descoberta da neurobiologia, reveladora de que a formação da rede neuronal depende da experiência de vida e que, com sua plasticidade, é suscetível a inscrições dessas experiências.[5] Desde o ponto de vista da constituição psíquica, Freud já afirmava que temos bons motivos para acreditar que a capacidade de receber e reproduzir impressões nunca é maior do que na infância.[6] Aí, mais uma vez, as descobertas da clínica psicanalítica coincidem com as das neurociências, que apontam, por meio desses conceitos, que nem tudo está decidido em nosso organismo quando nascemos e que os processos epigenéticos, as experiências de vida, têm nisso um papel decisivo.

Por isso, a idade em que uma intervenção ocorre conta, e é preciso intervir a tempo quando algo não vai bem sem precisar esperar a plena configuração de um quadro psicopatológico para proceder com um tratamento.

Ao nascer, todos contamos com os elementos de uma história familiar e com uma herança genética já estabelecidas. Porém ainda não está dado de antemão como o sujeito vai se posicionar a partir dessas estruturas orgânicas e simbólicas. Diante disso, algumas vertentes da psicanálise sublinham que, na infância, a estrutura psíquica do sujeito não está decidida, testemunhando experiências clínicas com crianças e bebês que chegam com quadros de autismo ou outros quadros diagnosticados e que, ao longo do tratamento e por efeito deste, apresentam mudanças de rumo nessa constituição em andamento, não realizando um desfecho patológico. Outras vertentes da psicanálise sublinham que, em função do tratamento, o que se realiza é uma importante modulação nas construções de sentido, no modo de o paciente estruturar-se em sua constituição psíquica e de situar-se na vida.[7]

É preciso, nesse sentido, advertir que as classificações psicopatológicas partem de um princípio adultomorfo, do já constituído, que não é aplicável à infância de modo geral e menos ainda ao tempo dos bebês. Realizar uma aposta na constituição do sujeito é central na metodologia psicanalítica. Por isso, invés de por em primeiro lugar o diagnóstico, é preciso destacar a condição da infância como um tempo de abertura a inscrições.

Na metodologia psicanalítica com crianças, utilizamos em nossas avaliações alguns eixos centrais[8]:

1- Brincar e estatuto da fantasia

2- Corpo e imagem corporal

3- Fala e posição na linguagem

4- Reconhecimento das regras e posição diante da lei

            Há produções que são próprias do sujeito na infância e, portanto, centrais na intervenção e avaliação psicanalítica. É considerando esses critérios que também se produz a detecção e intervenção com crianças e bebês com autismo.

            Desde a concepção psicanalítica, é fundamental na formação do clínico conhecer os diferentes momentos lógicos que fazem parte da constituição psíquica ao longo da infância e o modo como eles comparecem, são dados a ver, em suas diferentes produções de linguagem, psicomotricidade e aprendizagem postas em cena em sua relação com os outros. É por conhecer os diferentes momentos lógicos que o psicanalista intervém, podendo ir buscar a criança/bebê ali onde ele está, sem que seja preciso, para tratá-lo, introduzir um artificialismo técnico descontextualizado da vida do paciente.

Se hoje em dia se sabe que a constituição depende de processos epigenéticos, não estando estabelecida apenas pela genética, nesses processos, a transmissão simbólica ocupa um lugar decisivo, e os pais são protagonistas dessa transmissão, pois eles detêm um saber consciente e inconsciente sobre o filho, no qual se sustenta a singularidade do mesmo, mais além de qualquer diagnóstico. A possibilidade de, junto ao psicanalista que o atende, desdobrar este saber em questões, reflexões, preocupações produzidas a partir das experiências cotidianas vividas com o filho é decisiva para as transformações que podem advir ao longo do tratamento.

         Há problemas orgânicos de base que podem fazer com que um bebê apresente, no início da vida, uma menor responsividade às convocatórias dos outros; em outros casos há acontecimentos de vida que dificultam o estabelecimento da relação primordial dos pais com o bebê. O fato é que a psicanálise não centra a sua intervenção em decorrência desses fatores etiológicos (em uma falsa questão de divisão orgânico-psíquica). Ao tratarmos de um bebê/criança com comprovados problemas orgânicos de base, ou sem patologias orgânicas detectadas, a aposta do clínico é a mesma: supomos que há ali um sujeito e buscamos seus traços de interesse, pois tratamos do que pode vir a fazer com o organismo que tem.

            Os pais fazem parte dessa aposta ao levar o filho a tratamento. E, portanto, a intervenção não consiste nem em culpá-los[9], nem em desculpabilizá-los pelas dificuldades que comparecem. Acima de tudo eles estão intrinsecamente implicados nos cuidados do filho pela sua condição de pais e, por isso, podem contar com a interlocução do psicanalista, ora fazendo parte das sessões da criança (testemunhando o trabalho que vai sendo realizado e participando dele); ora em sessões em que elaboram situações em relação ao filho com o psicanalista que o atende, a fim de, junto com este, poderem ir reconhecendo limites e possibilidades que a criança coloca em sua produção e em seu modo de situar-se com os outros.

A práxis da clínica psicanalítica permitiu, ao longo do tempo, ir reconhecendo certos passos chaves na direção do tratamento de bebês e crianças que apresentam uma exclusão dos outros de seu campo[10]. Iremos referir-nos aqui à intervenção diante do autismo nesta manifestação mais específica de exclusão dos outros de seu campo com o estabelecimento de estereotipias e forte empobrecimento da linguagem ou total ausência da mesma, pois se bem o conceito de “espectro autístico” tenha criado uma categoria vasta em sua abrangência, tornou-a, em certa medida, inespecífica, o que faz com que seja impossível unificar todos os critérios terapêuticos relativos aos diferentes quadros que o “espectro autístico” passou a comportar, já que cada um deles apresenta pontos de intervenção específicos (no que se refere aos nomeados como “autismo de alta performance”, “Síndrome de Asperger”, entre outras formas).

Explicitamos a seguir esses passos chaves na direção do tratamento:

1- Reconhecer os automatismos da criança para poder começar a fazer parte deles, ou seja, partimos de suas estereotipias e não de uma oposição ou supressão das mesmas. Buscamos ativamente começar a fazer parte dessas repetições fragmentárias, para que o paciente nos permita aí entrar pelo gesto, olhar, voz, musicalidade, movimento ou endereçamento corporal.

Isto porque a exclusão do outro que a criança faz não é um superficial problema de comportamento a ser corrigido. É uma profunda resposta que se produziu, é uma forma de estar no mundo. Por isso não se pode suprimir essa resposta antes que se constituam para ela (em tratamento)  outras formas possíveis de estar com os demais.

2- Reconhecer e sustentar as aberturas apresentadas pelo paciente que se oferecem como permeabilidade à relação com os outros em meio às estereotipias. Trata-se de ir em busca daquilo que desperta o seu interesse estendendo, alargando, a partir deles, as aberturas nas quais o paciente não realiza uma exclusão dos outros de seu campo. Apresenta-se aí o surgimento de uma atenção conjunta em torno do objeto de interesse.

3- Por meio desses dois primeiros aspectos sustenta-se um efeito de identificação. É preciso dar lugar a uma identificação do outro com a criança (rompendo o estranhamento que as estereotipias costumam causar, ou a desistência dos investimentos diante da resposta de exclusão do outro de seu circuito) a fim de possibilitar um campo em que a criança possa entrar nessa identificação. Ou seja, trata-se de ir buscá-la onde ela está procurando fazer parte de sua produção.

            Esses efeitos de identificação são claros quando a criança, em lugar de prestar atenção no automatismo, passa a interessar-se mais pela descontinuidade que o clínico introduziu ali, por exemplo, uma alteração de ritmo na brincadeira. Isso revela que se abriu a brecha para que o outro faça parte de seu circuito.

4- Possibilitar, a partir de tais aberturas, a produção de jogos constituintes do sujeito, para que seja possível compartilhar com o outro pequenas cenas de brincar, em que há um endereçamento e convocatória entre outro-criança, com o olhar, voz, ritmicidade corporal, musicalidade, jogos gestuais.

            A partir dessas pequenas brincadeiras primordiais, que inicialmente comparecem como pequenas cenas, a criança pode ir estendendo seu percurso de satisfação do movimento estereotipado a cenas um pouco mais extensas em que compartilha com o outro a expectativa e a satisfação lúdica, começando não só a se sentir convocada, mas também a demandar, solicitar, propor a retomada desses jogos àqueles com os quais os compartilha. Começam assim a comparecer turnos na produção que revelam o interesse de fazer com o outro e não só na repetição da cena em si.

5- O estabelecimento desses jogos permite introduzir alternâncias presença-ausência, dentro-fora, aqui-lá. Esses jogos comportam a matriz fundamental da linguagem e da representação pela qual pode se falar do que está ausente e festejar o seu retorno (como no jogo do “Cadê? Achou!”) Por meio dessa alternância o espaço deixa de ser contínuo e o tempo se experimenta em uma tensão temporal entre a expectativa e a precipitação (como no jogo do “um, dois, três e já!”). A criança passa a sustentar-se e em uma série simbólica que lhe possibilita representar-se mesmo diante da ruptura da continuidade, não precisando fixar-se no continuum das estereotipias sem fim.

6- Em sexto lugar, a partir desses jogos trata-se de produzir uma extensão das cenas do brincar que passa a desdobrar-se em uma sequência em lugar de apresentar-se como a repetição fragmentária da estereotipia.

Os jogos de litoral, os jogos de borda, os jogos de superfície, os jogos de lançar para que outro recupere, os jogos de temporalidade intersubjetiva[11] são formas de brincar que uma criança não realiza sozinha (diferentemente do jogo simbólico nos quais já faz uma retomada do que lhe foi transmitido). Esses são jogos que, para se produzirem, precisam ser sustentados na relação com o outro, não ocorrem primeiramente com brinquedos e sim com a voz, olhar, gesto, corpo do outro e da criança implicando um prazer compartilhado. Mesmo que ali haja esses objetos-brinquedos eles não são o aspecto central da cena, e sim o compartilhar.

Tais jogos são fundamentais para toda e qualquer criança, pois possibilitam uma incidência, uma articulação, entre as percepções que afetam o corpo e a linguagem. Por isso eles também se tornam decisivos na metodologia de intervenção com bebês e crianças que apresentam quadros de autismo na aposta de sua constituição.[12]

Por isso a intervenção não consiste nem em um silêncio que espera, nem tampouco em uma massa de palavras dirigidas à criança, mas em uma extrema delicadeza do clínico para não ser invasivo e, ao mesmo tempo, ser bastante atento, disponível e preciso em sua intervenção para localizar, sustentar e produzir as pequenas brechas iniciais de abertura à relação com o outro pelo qual a criança pode vir a servir-se da linguagem para nela se representar. Por isso, a intervenção toma como referência esses passos chaves na direção do tratamento da clínica com o autismo, procedendo com os mesmos de modo profundamente singular, considerando os tempos e partindo dos interesses de cada paciente.

            Diante de manifestações bastante avançadas do quadro, e em idades mais tardias, a direção do tratamento também apóia-se naquilo que o autista pode colocar em cena de mais singular. O método, por sua vez, pode sofrer variações, levantando a necessidade de lançar mão de intervenções que lhe permitam, ao menos, alguma adaptação, tais como: a oferta de códigos de referência para o paciente, estabelecendo-lhes rotinas organizadoras para defender-se de angústias avassaladoras, emprestando-lhe signos que lhe permitam minimamente posicionar-se diante dos demais. Mas, partir desse princípio terapêutico em épocas precoces da vida, quando a construção psíquica ainda está ocorrendo ou está em seus tenros primórdios, é não dar ao menos uma chance a essa constituição. Ainda que nem sempre ela venha a ser possível não há por que, de início, descartar essa aposta.

Participantes e colaboradores diretos do texto: Julieta Jerusalinsky (NEPPC/SP; APPOA/RS; Centro Lydia Coriat – Clinica Interdisciplinar da infância e adolescência/RS; Clinica Interdisciplinar Mauro Spinelli/SP); Alfredo Jerusalinsky (APPOA/RS; ALI; Centro Lydia Coriat – clínica interdisciplinar da infância e da adolescência/RS e BsAs); Alicia Lisondo (GEP-Campinas/ SBPSP); Ana Beatriz Freire (UFRJ); Claudia Mascarenhas (Espaço Moebius; Instituto Viva Infância/BA); Daniela Teperman (NEPPC/SP); Heloisa Prado Telles (EBPSP); Ilana Katz (NEPPC/SP); Luciana Pires (IPUSP); Maria Prisce Cleto Telles Chaves (ABENEPI/RJ); Mariangela Mendes de Almeida (SBPSP/UNIFESP); Patricia Cardoso de Mello (SBPSP e IFA/ SP); Paula Pimenta (EBP/MG).


[1] Kanner, L. Autistic disturbances of affective contact. The Nervous Child. 2, 1943.

[2]Veja-se a esse respeito todo o amplo trabalho da psicanálise com crianças que apresentam quadros genéticos, deficiências sensoriais ou lesões cerebrais.

[3]Com isso denotamos que, além da intervenção do psicanalista em si, é preciso considerar a concepção psicanalítica como corte epistemológico considerado por outras áreas de intervenção em sua práxis, tais como pedagogia, psicopedagogia, fonoaudiologia, psicomotricidade, terapia ocupacional. Sublinha-se aí o paradigma psicanalítico como um corte epistemológico de referência para a intervenção em outras áreas e não só a intervenção do psicanalista em si.

[4] Kandel, E.R., Shuartz, J.H., Jessell, T.M. (1995). Essentials of Neural Science and Behavior, Appeton & Lange, Prentice Hall International (UK) Limited, London.

[5] Ansermet, F. e Magistretti, A. A cada uno su cerebro: plasticidad neuronal e inconsciente – 1a ed. – Buenos Aires : Katz, 2006.

[6] Freud, S. (1905). Os três ensaios, Obras Completas, Rio de Janeiro, Imago.

[7] Acerca desse importante debate dentro da psicanálise apontamos as contribuições de: Bernardino, L.M.F. As psicoses não decididas da infância: um estudo psicanalítico. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2004; Psicose e autismo na infância: uma questão de linguagem. In: Psicose – Revista da Associação Psicanalítica de Porto Alegre, n. 9. Porto Alegre: Artes e Ofícios, novembro de 1993, p. 62-73; Laurent, É. O que os autistas nos ensinam. In: Murta, A (org). Autismo(s) e atualidade: uma leitura lacaniana. Escola Brasileira de Psicanálise. Belo Horizonte: Scriptum Editora, 2012; França, M.T.B. e Haudenschild, T.R.L. (Orgs.). (2009). Constituição da vida psíquica. São Paulo: Hirondel Editora; Barros, I.G. (2011) Autismo e Psicanálise no Brasil : História e desenvolvimentos.  In Schwartzman J.S. e Araújo, C. A. (Orgs)Transtornos do Espectro do Autismo. Pp. 27 –36. São Paulo: Memnon.

[8] A partir da pesquisa IRDI e da pesquisa AP3, na qual se realizou posterior avaliação das crianças que fizeram parte da pesquisa de IRDI -indicadores precoces de risco para o desenvolvimento infantil-,  esses tradicionais eixos de avaliação da clínica psicanalítica com crianças foram formalizados e validados como pesquisa acadêmica, considerando como nessas produções comparecem operações centrais da constituição psíquica: suposição de sujeito, estabelecimento da demanda, alternância presença-ausência e função paterna. (Kupfer, A. Jerusalinsky, Rocha, Infante ET ali, 2009).

[9] Cabe apontar que aqueles que acusam a psicanálise de culpar os pais pelas dificuldades do filho, servindo-se de chavões, tais como os de “mãe geladeira”, que há muito caíram em desuso, estão em um discurso anacrônico que ignora os avanços da prática psicanalítica nesse campo. O próprio autor desse termo, Bruno Bettelheim, em 1953, no livro “Fugitivos da Vida”, retratou-se e considerou sua hipótese inicial equivocada e, a partir de então, ele mesmo deixou de usá-lo.

[10] Jerusalinsky, A. Considerações preliminares a todo tratamento possível do autismo. Psicologia Argumento. Curitiba V.28, n.61: Pontifícia Universidade Católica do Paraná, jun.2010, p. 121-125.

[11] Esses jogos, assim denominados por diferentes autores da clínica psicanalítica com crianças. Esses jogos constituintes do sujeito são precursores do jogo do Fort-da descrito por Freud e logicamente necessários para que o Fort-da possa vir a se produzir.

Freud (1920). Além do Princípio do Prazer, Obras Completas, Rio de Janeiro, Imago.

[12] Jerusalinsky, J. Jogos de litoral na direção do tratamento de crianças em estados autísticos. In: Revista da APC, n.22, Curitiba, 2011, p. 77-89.

 

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